แจกฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ สำหรับใช้งานในโรงพยาบาล

ออกแบบจาก Bootstrap v5 รองรับทั้งหน้าจอ PC & Mobile สำหรับเอาไปศึกษาและต่อยอดครับ
class หลักๆ ที่ใช้

class col (grid)
class form + คุณสมบัติแบบง่ายๆ
class btn

ผลลัพธ์การทำงาน *ยังทำไม่เสร็จนะครับ แต่แจกก่อนครับ ให้เอาไปต่อยอดได้เต็มที่ ^^

ระบบบันทึกเวลาเข้า-ออกงาน และบันทึกข้อมูลการทำงาน *สนับสนุน 1000 บาท รายละเอียดใต้คลิป

ระบบแจ้งซ่อม รายละเอียดใต้คลิป

Full Code

<!doctype html>
<html lang="en">
  <head>
    <!-- Required meta tags -->
    <meta charset="utf-8">
    <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1">
    <!-- Bootstrap CSS -->
    <link href="https://cdn.jsdelivr.net/npm/bootstrap@5.0.0-beta2/dist/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" integrity="sha384-BmbxuPwQa2lc/FVzBcNJ7UAyJxM6wuqIj61tLrc4wSX0szH/Ev+nYRRuWlolflfl" crossorigin="anonymous">
    <title> ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ ออกแบบโดย www.devbanban.com</title>
  </head>
  <body style="background-color: #f8fac5;">
    <div class="container">
      <div class="row">
        <div class="col col-sm-12">
          <h1 class="text-center" style="margin-top: 50px;"> แบบฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ รพ. .....</h1>
          <center>*โปรดกรอกข้อความให้ครบถ้วนชัดเจน</center>
          <center> by devbanban.com </center>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="container" style="margin-top: 50px;">
      <div class="row">
        <div class="col col-sm-12">
          <form action="https://devbanban.com/?p=2867" method="post">
            <div class="row mb-3">
              <div class="col-sm-5">
                เลขประจำตัวบัตรประชาชน
                <input type="text" class="form-control"  name="peopleID" placeholder="เลขประจำตัวบัตรประชาชน 13 หลัก"  required minlength="13" maxlength="13">
              </div>
              <div class="col-sm-7">
                สิทธิการรักษาพยาบาล <br>
                <input class="form-check-input" type="radio" name="paytype" value="1"> ชำระเงินเอง
                <input class="form-check-input" type="radio" name="paytype" value="2"> ประกันสุขภาพถ้วนหน้า
                <br>
                <input class="form-check-input" type="radio" name="paytype" value="3"> ข้าราชการ
                <input class="form-check-input" type="radio" name="paytype" value="4"> ประกันสังคม
                <input class="form-check-input" type="radio" name="paytype" value="อื่นๆ"> อื่นๆ   <input type="text" name="paytypeOther">
              </div>
            </div>
            <div class="row mb-3">
              <div class="col-sm-10">
                คำนำหน้าชื่อ &nbsp;
                <input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="นาย"> นาย  &nbsp;
                <input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="นาง"> นาง    &nbsp;
                <input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="นางสาว"> นางสาว    &nbsp;
                <input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="ด.ช."> ด.ช.    &nbsp;
                <input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="ด.ญ."> ด.ญ.    &nbsp;
                <input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="อื่นๆ"> อื่นๆ   <input type="text" name="titlenameOther">
              </div>
            </div>
            <div class="row mb-3">
              <div class="col-sm-10">
                เพศ  &nbsp;
                <input class="form-check-input" type="radio" name="sex" value="ชาย"> ชาย  &nbsp;
                <input class="form-check-input" type="radio" name="sex" value="หญิง"> หญิง    &nbsp;
                <input class="form-check-input" type="radio" name="sex" value="อื่นๆ"> อื่นๆ   <input type="text" name="sexOther">
              </div>
            </div>

            <div class="row mb-3">
              <label  class="col-sm-1 col-form-label">ชื่อ</label>
              <div class="col-sm-3">
                <input type="text" name="firstnameTH" class="form-control" required placeholder="ชื่อ(ภาษาไทย)">
              </div>
              <label  class="col-sm-1 col-form-label">สกุล</label>
              <div class="col-sm-4">
                <input type="text" name="lastnameTH" class="form-control" required placeholder="สกุล(ภาษาไทย)">
              </div>
            </div>

            <div class="row mb-3">
              <label  class="col-sm-1 col-form-label">Name</label>
              <div class="col-sm-3">
                <input type="text" name="firstnameEN" class="form-control" required placeholder="ชื่อ(ภาษาอังกฤษ)">
              </div>
              <label  class="col-sm-1 col-form-label">Surname</label>
              <div class="col-sm-4">
                <input type="text" name="lastnameEN" class="form-control" required placeholder="สกุล(ภาษาอังกฤษ)">
              </div>
            </div>

            <div class="row mb-3">
              ว/ด/ป เกิด
              <div class="col-sm-1">
                <select name="dateBirth" class="form-control"  required>
                  <option value="">วัน</option>
                  <option value="1">1</option>
                  <option value="30">30</option>
                  <option value="31">31</option>
                </select>
              </div>
               <div class="col-sm-2">
                <select name="monthBirth" class="form-control"  required>
                  <option value="">เดือน</option>
                  <option value="01">มกราคม</option>
                  <option value="12">ธันวาคม</option>
                </select>
              </div>
               <div class="col-sm-1">
                <select name="yearBirth" class="form-control"  required>
                  <option value="">ปี</option>
                  <option value="2500">2500</option>
                   <option value="2564">2564</option>
                </select>
              </div>
               <label  class="col-sm-1 col-form-label"> จ. ที่เกิด</label>
               <div class="col-sm-2">
                <input type="text" required name="provinceBirth" class="form-control" placeholder="จังหวัดที่เกิด">
               </div>

               <label  class="col-sm-1 col-form-label">ประเทศ</label>
               <div class="col-sm-2">
                <input type="text" required name="contryBirth" class="form-control" placeholder="ประเทศที่เกิด">
               </div>
            </div>

            <div class="row mb-3">
             <div class="col-sm-7">
                ประวัติการแพ้ยา <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="allergicType" value="1"> ไม่เคยแพ้  &nbsp;
                <input class="form-check-input" type="radio" name="allergicType" value="2"> ไม่ทราบ  &nbsp; 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="allergicType" value="3"> เคยแพ้ยา โปรดระบุ  <input type="text" name="allergicTypeOther">
              </div>
            </div>

             <div class="row mb-3">
             <div class="col-sm-3">
                หมู่เลือด <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="blood" value="A"> เอ <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="blood" value="B"> บี   <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="blood" value="AB"> เอบี   <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="blood" value="O"> โอ   <br> 
              </div>

              <div class="col-sm-3">
                เชื้อชาติ <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="race" value="ไทย"> ไทย <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="race" value="จีน"> จีน   <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="race" value="อินเดีย"> อินเดีย    <br>  
                <input class="form-check-input" type="radio" name="race" value="อื่นๆ"> อื่นๆ โปรดระบุ  <input type="text" name="raceTypeOther">
              </div>

               <div class="col-sm-3">
                สัญชาติ <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="nationality" value="ไทย"> ไทย <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="nationality" value="จีน"> จีน   <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="nationality" value="อินเดีย"> อินเดีย    <br>  
                <input class="form-check-input" type="radio" name="nationality" value="อื่นๆ"> อื่นๆ โปรดระบุ  <input type="text" name="nationalityOther">
              </div>

              <div class="col-sm-3">
                ศาสนา <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="religion" value="พุทธ"> พุทธ <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="religion" value="คริสต์"> คริสต์   <br> 
                <input class="form-check-input" type="radio" name="religion" value="อิสลาม"> อิสลาม    <br>  
                <input class="form-check-input" type="radio" name="religion" value="อื่นๆ"> อื่นๆ โปรดระบุ  <input type="text" name="religionOther">
              </div>

            </div>

            <hr>
            <pre>
              *ขาด
              -สถานภาพ
              -อาชีพ
              -ชื่อพ่อ/แม่
              -ที่อยู่
              -ข้อมูลการติดต่อ
              -อีเมล รหัสผ่าน
            </pre>
            <center><button type="submit" class="btn btn-primary">ลงทะเบียน</button></center>
          </form>
          <br><br><br>
        </div>
      </div>
    </div>
    <!-- Option 1: Bootstrap Bundle with Popper -->
    <script src="https://cdn.jsdelivr.net/npm/bootstrap@5.0.0-beta2/dist/js/bootstrap.bundle.min.js" integrity="sha384-b5kHyXgcpbZJO/tY9Ul7kGkf1S0CWuKcCD38l8YkeH8z8QjE0GmW1gYU5S9FOnJ0" crossorigin="anonymous"></script>
  </body>
</html>

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

<!doctype html>

<head>

<title> ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ ออกแบบโดย www.devbanban.com</title>

</head>

<h1 class="text-center" style="margin-top: 50px;"> แบบฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ รพ. .....</h1>

<center>*โปรดกรอกข้อความให้ครบถ้วนชัดเจน</center>

<center> by devbanban.com </center>

</div>

เลขประจำตัวบัตรประชาชน

</div>

สิทธิการรักษาพยาบาล <br>

<input class="form-check-input" type="radio" name="paytype" value="1"> ชำระเงินเอง

<input class="form-check-input" type="radio" name="paytype" value="2"> ประกันสุขภาพถ้วนหน้า

<br>

<input class="form-check-input" type="radio" name="paytype" value="3"> ข้าราชการ

<input class="form-check-input" type="radio" name="paytype" value="4"> ประกันสังคม

</div>

คำนำหน้าชื่อ  

<input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="นาย"> นาย  

<input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="นาง"> นาง  

<input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="นางสาว"> นางสาว  

<input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="ด.ช."> ด.ช.  

<input class="form-check-input" type="radio" name="titlename" value="ด.ญ."> ด.ญ.  

</div>

เพศ  

<input class="form-check-input" type="radio" name="sex" value="ชาย"> ชาย  

<input class="form-check-input" type="radio" name="sex" value="หญิง"> หญิง  

</div>

</div>

</div>

</div>

<label class="col-sm-1 col-form-label">Surname</label>

</div>

ว/ด/ป เกิด

</select>

</div>

<option value="">เดือน</option>

<option value="01">มกราคม</option>

<option value="12">ธันวาคม</option>

</select>

</div>

</select>

</div>

</div>

<label class="col-sm-1 col-form-label">ประเทศ</label>

</div>

ประวัติการแพ้ยา <br>

<input class="form-check-input" type="radio" name="allergicType" value="1"> ไม่เคยแพ้  

<input class="form-check-input" type="radio" name="allergicType" value="2"> ไม่ทราบ  

<input class="form-check-input" type="radio" name="allergicType" value="3"> เคยแพ้ยา โปรดระบุ <input type="text" name="allergicTypeOther">

</div>

หมู่เลือด <br>

</div>

เชื้อชาติ <br>

<input class="form-check-input" type="radio" name="race" value="อินเดีย"> อินเดีย <br>

<input class="form-check-input" type="radio" name="race" value="อื่นๆ"> อื่นๆ โปรดระบุ <input type="text" name="raceTypeOther">

</div>

สัญชาติ <br>

<input class="form-check-input" type="radio" name="nationality" value="อินเดีย"> อินเดีย <br>

<input class="form-check-input" type="radio" name="nationality" value="อื่นๆ"> อื่นๆ โปรดระบุ <input type="text" name="nationalityOther">

</div>

ศาสนา <br>

<input class="form-check-input" type="radio" name="religion" value="คริสต์"> คริสต์ <br>

<input class="form-check-input" type="radio" name="religion" value="อิสลาม"> อิสลาม <br>

<input class="form-check-input" type="radio" name="religion" value="อื่นๆ"> อื่นๆ โปรดระบุ <input type="text" name="religionOther">

</div>

<hr>

<pre>

*ขาด

-สถานภาพ

-อาชีพ

-ชื่อพ่อ/แม่

-ที่อยู่

-ข้อมูลการติดต่อ

-อีเมล รหัสผ่าน

</pre>

<center><button type="submit" class="btn btn-primary">ลงทะเบียน</button></center>

</form>

</div>

</body>

</html>

ร่วมสนับสนุน ค่ากาแฟ ค่าโฮส devbanban.com และทีมงานได้ที่

ธนาคารกรุงไทย สาขาเดอะมอลล์ท่าพระ
ชื่อบัญชี นายพิศิษฐ์ บวรเลิศสุธี เลขที่ 878-0-17747-6
————————————————————————————
ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขามหาวิทยาลัยราชภัฏธนบุรี
ชื่อบัญชี นายพิศิษฐ์ บวรเลิศสุธี เลขที่ 406-359094-1

fanpage : https://www.facebook.com/sornwebsites/

แจกฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ สำหรับใช้งานในโรงพยาบาล

ร่วมสนับสนุน ค่ากาแฟ ค่าโฮส devbanban.com และทีมงานได้ที่

Share this: